אנשים רבים נוטים שלא לחשוב יותר מדי קדימה, אלא חיים כל יום כאילו הוא היום האחרון, אבל בכל הנוגע לביטוחי בריאות לנו ולמשפחה, יש נספח חשוב שכדאי לקחת בחשבון, הליך חיתום.
מדובר בהליך החלטה של חברות הביטוח השונות האם לקבל מועמד מסוים כמבוטח או לא.
במידה והתשובה היא כן, לאלו מתלווים מספר תנאים השונים מהאחד לשני.
ניב פרגל, הבעלים של סוכנות הביטוח "יו-פירסט" עושה סדר בדברים:
בוא ניקח לדוגמא בחור צעיר בן 16 שמתאמן בטיפוס על קירות כחלק מאימוני נינג'ה, דבר שרבים מהחבר'ה הצעירים נוטים לעשות היום, ובאחד מהאימונים נוצר לו בלט דיסק בחוליות הגב העליון כתוצאה מתנועה לא נכונה.
על פניו לא סוף העולם, מדובר בבחור חזק וצעיר, אולם ברגע שההורים שלו יגישו בקשה בכל הנוגע לביטוח הבריאות שלו, כל חברה תחריג את הגב של הנער כחלק מתהליך החיתום.
סביר להניח כי אותו בחור צעיר לא יבין על מה מדובר, וגם אם ישאל את ההורים הם יגידו שהכל בסדר, בגיל הזה אין מה לדאוג והוא לא חייב לעצמו ביטוח מסובך.
אולם במידה ואותו בחור צעיר ירגיש כאבים בגיל מתקדם יותר, הוא לא יחשוב לרגע אחד כי הכאבים הללו הם תולדה של אותה פציעה ישנה, אך הוא יגלה כי הביטוח הרפואי שלו לא מכסה את הגב, אז מדובר במצב מסובך שיכול לעלות לא מעט כסף על מנת לקבל טיפול רפואי מתאים.
לכן אני תמיד אומר, לעשות ביטוח רפואי לכל בני המשפחה הוא בגדר חובה דווקא כאשר צעירים ובריאים, אבל כדאי להתייעץ עם איש מקצוע מנוסה שיודע לקחת בחשבון סיטואציות שיכולות לקרות כאן ועכשיו ושתהיה לאלו השפעה עתידית, בעגה המקצועית אנו מכנים זאת למקד את ההחרגה.
להעמקה בנושא הזה, כדאי לקרוא גם את כמה עולה ביטוח בריאות, ההבדל בין ביטוח קופת חולים לביטוח פרטי ואת השוואת ביטוחי הבריאות.
[להתחלת הבדיקה ללא עלות לחצו כאן]
באותה הנשימה, יש לא מעט פרמטרים שכדאי להוריד מביטוח רפואי של בני משפחה מסוימים, כדי לא לשלם יותר מדי כסף על דברים שהם לא צריכים, לא עכשיו ולא בשנים הקרובות, אחרת זה מייקר את העלויות לחינם".
באופן טבעי ברגע שניגשים אל חברות הביטוח השונות, קל מאוד ללכת לאיבוד כיוון אלו מציעות מגוון רחב של מסלולי ביטוח כאלו ואחרים.
צעירים בגיל ה 20 פלוס יקבלו הצעה שונה לעומת משפחה צעירה של הורים ושני ילדים קטנים, אולם מה כן כדאי לקחת בחשבון שיכול להיות מתאים לצעירים הרווקים ובעלי המשפחות גם יחד?
ניב פרגל ממליץ: "אני תמיד ממליץ לשים דגש על מוצרים שלא קיימים בסל הבריאות של קופות החולים השונות משתי סיבות.
הראשונה היא שהסל משתנה כל הזמן, כך שתרופות מסוימות שקיימות בו עכשיו, אולי לא יהיו קיימות בעוד מספר שנים.
הדבר השני הוא להרחיב בדיקות הנוגעות לגנטיקה, כיוון שמדובר בתחום שמתקדם בצעדי ענק, ודרך הגנטיקה ניתן לעשות התאמה מדויקת הרבה יותר לתרופות או טיפולים שכדאי להכניס אל הביטוח האישי במקרה הצורך.
עצה נוספת שניב פרגל, הבעלים של סוכנות הביטוח "יו-פירסט" פירט עליה נוגעת להחזרים כספיים:
כחלק ממרכיב של ביטוח בריאות שאנו רוכשים, כדאי לוודא כי ישנם החזרים על טיפולים ואבחונים שונים, ובכל הנוגע למשפחה צעירה יש לא מעט טיפולים שכדאי לקחת בחשבון, אלו כוללים בין היתר:
☑ סל הריון.
☑ החזרים עבור רפואה משלימה.
☑ החזרים עבור אבחון קשב וריכוז.
☑ החזרים על טיפולים רגשיים וקלינאי תקשורת לילדים.
כיצד נדע איפה כי אנחנו לא משלמים יותר מדי על הביטוחים השונים עבור בני המשפחה, ולא פחות חשוב, איך אפשר להימנע מכפל ביטוחים?
"ישנה אפליקציה מטעם משרד האוצר שנקראת "הר הביטוח", שם תמצאו את רשימת הביטוחים הפעילים, ודרכה ניתן להגיע לאזור האישי של כל אחד בנפרד ולבדוק בדיוק את הסכומים של הרכב הביטוח עליו אתם משלמים, כך תוכלו לגלות האם אתם משלמים כפול על ביטוח זהה.
יחד עם זה קחו בחשבון, ישנם מצבים שמדובר בהשלמה של שני כיסויים גם יחד וחשוב שתהיה השלמה שכזו, כמו כן ישנם סעיפים נוספים שיכולים להטעות אתכם, לכן אני ממליץ לעבור גם את התהליך הזה עם איש מקצוע המתמחה בביטוחי בריאות", ניב פרגל מסוכנות "יו-פירסט" מסכם את הדברים.
[להתחלת הבדיקה ללא עלות לחצו כאן]
החרגות הנפוצות ביותר בביטוח בריאות משפחתי
אחת התגליות הלא-נעימות שמבוטחים רבים עושים בדיעבד — בדיוק כשהם זקוקים לביטוח — היא שהפוליסה אינה מכסה את מה שחשבו. ההחרגות הנפוצות ביותר בביטוח בריאות משפחתי בישראל כוללות:
- מצב רפואי קיים מראש — כל מחלה, פציעה או ממצא שאובחן לפני תחילת הפוליסה. המבטח יסרב לשלם לטיפול בסיבוכים שמקורם באותו מצב.
- ספורט קיצוני ופעילות בסיכון גבוה — טיפוס הרים, צניחה חופשית, אופנוע, צלילה עמוקה — לעיתים אינם מכוסים בפוליסה הרגילה ודורשים נספח מיוחד.
- הריון ולידה — הריון שהחל לפני תחילת הפוליסה אינו מכוסה בדרך כלל, וגם בפוליסות חדשות יש לעיתים תקופת המתנה של 9–12 חודשים.
- מחלות נפש וסמים — חברות ביטוח רבות מגבילות את הכיסוי לאשפוז פסיכיאטרי ולטיפולים בהתמכרויות, לעיתים לשניים-שלושה טיפולים בשנה בלבד.
- ניתוחים אסתטיים — כל ניתוח שאינו נחשב "רפואי הכרחי" אינו מכוסה, גם אם מדובר בניתוח שנוצר כתוצאה מתאונה.
- ניסויים קליניים ותרופות ניסיוניות — טיפולים שאינם מאושרים על ידי משרד הבריאות הישראלי.
ניב פרגל מסוכנות "יו-פירסט" מדגיש: "הבעיה עם החרגות היא שמגלים אותן בדרך כלל רק כאשר מגישים תביעה. לכן כל כך חשוב לקרוא את הפוליסה לפני החתימה — לא אחריה."
מה קורה כשיש "מצב רפואי קיים מראש"?
זהו אחד הנושאים הקריטיים ביותר בביטוח בריאות, ולרוב הפחות מובן. "מצב רפואי קיים מראש" (Pre-existing condition) הוא כל מצב שאובחן, טופל, או שהייתה לגביו מודעות — לפני תאריך תחילת הפוליסה.
כשחברת ביטוח מגלה מצב קיים מראש, יש לה שלוש אפשרויות:
- קבלה ללא הגבלה — נדיר, בדרך כלל רק לבעיות קלות שהוכחו כמרפאות לחלוטין.
- קבלה עם החרגה — הפוליסה מונפקת, אך הכיסוי לאותה בעיה ספציפית מוחרג. זה המצב הנפוץ ביותר.
- דחייה מלאה — חברת הביטוח מסרבת לבטח את המועמד. נדיר יחסית, בדרך כלל רק למצבים רפואיים חמורים מאוד.
חשוב לדעת: גם אם קיבלתם פוליסה עם החרגה, ניתן לבקש לבחון מחדש את ההחרגה לאחר מספר שנות ביטוח ללא תביעות באותו תחום. חברות ביטוח מסוימות מסכימות להפחית או לבטל החרגות עם הזמן.
עצת ניב פרגל: "אל תניחו שחברת הביטוח יודעת הכל. הגילוי הנאות שלכם קובע. אדם שלא מגלה מצב רפואי בטפסי ההצטרפות — וחברת הביטוח מגלה זאת בדיעבד — יכול למצוא את הפוליסה שלו מבוטלת למפרע."
כיסוי ילדים לעומת מבוגרים — הבדלים מהותיים
ביטוח בריאות לילדים ולמבוגרים שונה בהיבטים מספר:
עלות הפרמיה — ילדים זולים יותר לביטוח מאשר מבוגרים, בעיקר בשל סיכון אקטוארי נמוך יותר. אבל זה משתנה בגיל ה-18, שלאחריו מחיר הביטוח עולה.
סוגי הכיסוי הרלוונטיים לילדים — כיסוי טיפולים התפתחותיים (קלינאי תקשורת, ריפוי בעיסוק, פסיכולוג), אבחון קשב וריכוז, ורפואת שיניים — רכיבים שכמעט אינם רלוונטיים למבוגרים.
סיכוני בריאות שונים — ילדים נוטים לסיכונים שונים: אלרגיות, מחלות ילדות, פציעות ספורט. מבוגרים חשופים יותר למחלות כרוניות, לב, וסרטן.
ביטוח מתחדש ללא חיתום מחדש — יתרון חשוב: ביטוח שנרכש לילד בגיל צעיר ובריא, יתחדש בדרך כלל ללא חיתום מחדש גם כשיגדל ויתפתחו לו בעיות בריאות. זו הסיבה לכך שכדאי לבטח ילדים מוקדם ככל האפשר.
גיל מעבר — כשילד מגיע לגיל 18 או 21 (תלוי בפוליסה), לרוב הוא יוצא מהפוליסה המשפחתית וצריך פוליסה עצמאית. זה הרגע לבדוק שיש המשכיות ללא פערי ביטוח.
כיצד לקרוא את הסעיף הקטן לפני חתימה — צ'קליסט מעשי
לפני שחותמים על פוליסת ביטוח בריאות, עברו על הרשימה הבאה:
- ☑ רשימת ההחרגות — קראו כל החרגה ושאלו: "האם זה רלוונטי אליי?" לא רק עכשיו — גם בעשור הקרוב.
- ☑ תקופת אכשרה — כמה זמן עד שהכיסוי נכנס לתוקף? לאילו טיפולים יש תקופת המתנה ארוכה?
- ☑ תקרת כיסוי — האם יש סכום מקסימלי לתביעה שנתית? לכל החיים? האם הוא מספיק לטיפולים יקרים?
- ☑ גורמי השלמה לקופת חולים — האם הפוליסה מכסה רק מה שקופת החולים לא מכסה, או שיש כיסוי עצמאי?
- ☑ חופש בחירת רופא — האם ניתן לבחור כל רופא מומחה, או רק מתוך רשימה מוגדרת?
- ☑ כיסוי בחו"ל — האם הפוליסה תקפה מחוץ לישראל? לאיזה פרק זמן ועל אילו טיפולים?
- ☑ תנאי חידוש — האם החברה יכולה לשנות תנאים בחידוש? האם הפרמיה יכולה לעלות משמעותית?
- ☑ הגדרת "מחלה קריטית" — בפוליסות הכוללות ביטוח מחלות קשות, בדקו בדיוק אילו מחלות מוגדרות ואת רמת החומרה הנדרשת לתביעה.
- ☑ הליך תביעה — כיצד מגישים תביעה? מה המסמכים הנדרשים? כמה זמן עד לקבלת תשלום?
- ☑ זכות ערעור — מה קורה אם החברה דוחה תביעה? האם יש מנגנון ערעור ברור?
ניב פרגל מסכם: "הסעיף הקטן הוא לא הכשל של חברת הביטוח — זה הכשל שלנו כשלא קוראים אותו. אדם שמקדיש שעה לקרוא ולשאול שאלות לפני החתימה, חוסך לעצמו הפתעות בשווי עשרות אלפי שקלים."
שאלות נפוצות על ביטוח בריאות לבני המשפחה
ש: האם כדאי לרכוש ביטוח בריאות לילד בריא לחלוטין?
ת: כן, ובמיוחד בגיל צעיר. ביטוח שנרכש כשהילד בריא יבטיח כיסוי גם אם יתפתחו בעיות בעתיד, ללא אפשרות להחרגה של מצבים עתידיים. הפרמיה בגיל צעיר גם נמוכה יחסית.
ש: מה ההבדל בין ביטוח "שב"ן" לביטוח בריאות פרטי?
ת: שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא הביטוח המשלים שמציעה קופת החולים — מחיר נמוך, כיסוי בסיסי. ביטוח פרטי מציע כיסויים רחבים יותר כמו כירורגים מומחים בבחירה, כיסוי בחו"ל, ותרופות שאינן בסל.
ש: האם ניתן לשנות פוליסה קיימת ללא חיתום מחדש?
ת: שינויים שמרחיבים את הכיסוי בדרך כלל דורשים חיתום מחדש. שינויים שמצמצמים את הכיסוי (הורדת רכיב) אינם דורשים חיתום מחדש בדרך כלל.
ש: מה קורה לביטוח הבריאות של ילד שמשרת בצבא?
ת: חיילים מקבלים כיסוי רפואי צבאי. חשוב לבדוק האם הפוליסה הפרטית נשארת פעילה תוך כדי השירות הצבאי ובאילו תנאים. חברות שונות נוהגות אחרת.
ש: האם ניתן לתבוע גם מקופת החולים וגם מביטוח פרטי על אותו טיפול?
ת: תלוי בתנאי הפוליסה. ביטוח "השלמה" ישלם רק את ההפרש שלא שולם על ידי קופת החולים. ביטוח "כיסוי ישיר" עשוי לשלם ללא קשר לכיסוי הקופה. חשוב לבדוק זאת מפורשות בפוליסה.
קראו גם:
- ביטוח חיים — המדריך המקיף — כל מה שצריך לדעת לפני רכישת פוליסה
- איך אנחנו משווים — שיטת ההשוואה השקופה שלנו
- רישיון ורגולציה — הרישיון והפיקוח שמבטיחים מידע מהימן
- הצוות שלנו — הכירו את המומחים של גריט פיננסים
מקורות ורגולציה: מאמר זה מבוסס על הנחיות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ותנאי הפוליסות המאושרים על-ידי הרגולטור הישראלי. נכון לשנת 2025-2026.
